档案编号： 填表日期：

注：1、档案编号、意见栏由自考办填写。

2、证书种类：非学历证书名称和级别。如：全国英语等级考试证书三级。

3、如仅是非学历证书免试，原毕业学校、专业栏目不要填写。

4、原始证件名称及件数填写示范：成人高考专科毕业证书1件、计算机等级证书1件。

5、本表一式四份（内容不得涂改），填一份复印三份。

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