让医学教育改革破茧成蝶

——记国家级教学成果特等奖、复旦大学等单位“5+3”临床医学人才培养模式

复旦大学等单位探索建立了“5+3”临床医学人才培养模式，通过5年临床医学本科教育加3年住院医师规范化培训，着重培养有临床实践能力的合格医生。经过5年实践，已培养出合格医生600余名，其中不少毕业生扎根基层医院。

近日，每四年评选一届的国家级教学成果奖颁布，由复旦大学牵头，上海交通大学、同济大学、上海中医药大学、第二军医大学等高校共同参与的《我国临床医学教育综合改革的探索和创新》，获得第七届高等教育国家级教学成果特等奖，实现了上海市高等教育在国家级教学成果特等奖方面的“零突破”。同时，在9月20日举行的中美医学教育高层论坛上，作为临床医学教育综合改革核心的“5+3”人才培养模式，得到了与会专家的高度评价。该成果因何获奖？有何魅力？记者近日进行了采访。

学生因何青睐？

“双重身份”破解学医年限长、投入大难题

在复旦大学附属中山医院，记者见到了正在门诊忙碌的复旦大学临床医学专业硕士三年级学生李苗，她同时还有另外一个身份——中山医院的住院医师。“双重身份”让她格外忙碌，“恨不得把时间分成两半来用”。然而，令李苗欣慰的是，她不需要像从前那样在获得硕士学位后再进行两到三年的住院医师规范化培训（简称“规培”），只要考核合格就可以在毕业前获得住院医师规范化培训合格证书，并获得临床医学硕士专业学位，让她节省了不少时间。

李苗所属的这种人才培养模式被称为“5+3”模式。所谓“5+3”，是指5年临床医学本科教育再加上3年住院医师规范化培训，学生合格毕业后可以拿到执业医师资格证书、住院医师规范化培训合格证书、研究生毕业证书和硕士学位证书4个证书，简称“四证合一”。

“这种培养方式让我们医学生看到了希望，虽然在读研这3年辛苦一些，但投入有了效果，不用再像我现在这样要经过‘九九八十一难’才能取得‘真经’。”本科毕业于河南中医药大学、去年在上海中医药大学获得硕士学位、目前正在上海市第七人民医院进行“规培”的张海英告诉记者，不断延长的学习年限让近30岁的她感到难以承受。

“临床医学教育只是培养了合格的医学毕业生，却没有培养出经过规范化培训的合格医生。”复旦大学卫生政策副研究员包江波告诉记者，在我国，学医年限长、投入大、产出慢，让很多学生“畏医”、“弃医”。“出现这种情况实际上是因为教育和卫生的不兼容。在传统的医学教育版图中，医学院校以学校围墙为界，形成了一个相对封闭的教育生态。在学校学习的知识并不能在医院里付诸实践，其中不乏临床医学博士不会做阑尾手术的极端例子，而为了弥补学校和医院之间的‘鸿沟’，只能不断增加培养年限。”包江波认为，“5+3”实现了学用结合，让学生大部分时间都在临床“操刀”实践，避免了重复培养和资源浪费。

“政治理论课、英语课和基础理论课以上海市统一组织的网络课程学习为主，邀请名师讲解。专业理论课由各培训医院组织，采取专题讲座、病例分析、学科前沿进展等多种方式进行，并在临床轮转过程中完成。”上海市“5+3”项目工作小组成员何珂告诉记者。

从2010年上海市整体开始实践以来，“5+3”培养模式越来越受到学生的青睐。复旦大学招生办主任丁光宏告诉记者：“以前，因为学医既辛苦耗时又长，每年招生的医科分数线在复旦几乎垫底。而在去年和今年，医学生的录取分数都排在了前面。”

“除了避免重复培训外，吸引我的另一点是待遇明显比以前好多了。”一名今年报考“5+3”项目的学生给记者算了一笔“经济账”：他在校期间可以拿到作为医师的基本工资和医院发的奖金，加起来每个月超过3000元。“这让我们的生活没有压力，虽然平时学习辛苦一些，但是觉得很值”。这名学生说。

“刚毕业就获得了‘四证’，在以后的职称晋升和工资待遇上具有明显优势，这大大加强了对本科毕业生参加‘规培’的吸引力。”何珂说。

复旦大学临床医学专业学生在麻醉出科考试现场。

社会凭啥认可？

教学与实践深度融合，一上手就能派上大用场

在复旦大学党委书记朱之文看来，医学教育改革必须服务国家医改需求。“5+3”专业学位研究生培养的核心在于坚持以职业需求为导向，以临床实践能力培养为重点，改变了以往临床硕士培养“重科研、轻临床”的倾向，因此毕业生在处理常见病和突发情况时表现得游刃有余。

“以前，临床医学专业学位硕士忙于完成导师手中的项目课题，大部分时间都待在实验室里，真正留给临床的时间并不多，很多医学院校的临床医学专业学位和科学学位课程设置与教学要求完全相同，这让学生无所适从。”张海英告诉记者。而“5+3”培养方案明确要求“学位论文应紧密结合临床实际，以总结临床实践经验为主”。这从根本上杜绝了在培养中将临床医学专业学位硕士等同于科学学位硕士的情况。

“用人单位给我们的反馈是，‘5+3’培养的医生就是不一样。很多基层医院都反映，他们跟过去的医学毕业生相比，一来就能用，感觉知识面很广、技能很高。”上海市卫计委人事处处长许铁峰说。

“我们严格按照《上海市住院医师规范化培训细则》对学生进行临床技能训练，在3年内完成10余个科室的轮转培训。比如内科的学生到消化科轮转3个月，带教老师必须要在3个月内教会学生规定病种的诊断、治疗以及临床操作技术。3年的时间都排满了临床实践的课程。”复旦大学附属中山医院教育处的老师告诉记者。“5+3”项目学生在每个科室轮转完之后，还面临着严格的出科考核，只有通过者才能进入下一个科室轮转，最终还要通过上海市级层面统一组织的“六站式”结业考核。

李苗有一次在给病人做完胃镜后，病人身体状况出现异常，各项指标检查也不正常。这个时候她有点心慌，立即给带教老师汇报，老师指导她及时应对、化险为夷。“原来是病人出现了心梗，在处理过程中我吓出了一身冷汗，多亏带教老师的沉着应对，我也在这个过程积累了宝贵的经验，以后遇到这种情况心里就有底了。”李苗的例子很好地说明了经过3年严格锤炼，学生学到了真本事，毕业后走上工作岗位就会很容易上手。

为了给更多的社区和乡镇医院培养合格医生，复旦大学、上海交通大学、同济大学等医学院不断扩大“5+3”全科临床硕士的招生规模，学生毕业以后全部面向基层医院就业。“通过全科医生的培养，推进分级诊疗制度的建立。期待以后不论在大城市还是小城镇、不论在三甲医院还是社区医院，老百姓都能找到会看病的合格临床医生。”复旦大学副校长、上海医学院院长桂永浩说。

培养单位为何叫好？

理顺教学体系，解开“镣铐”跳舞

长期以来，我国医学教育多种学制学位并存，有人将其比喻为临床医学人才培养“多台唱戏、同台不同戏”，不利于标准化、规范化、同质化的临床医生培养。

为了解决这一问题，2005年至2009年，国务院学位办委托复旦大学在“中国医学学位体系及其标准研究”课题中负责对全国40余所医学院校近1500位临床医学导师进行问卷调查，调查发现，5年制本科生和临床医学专业硕士有着巨大社会需求，应予以保留。无论是5年制还是长学制医学教育的毕业生，都应当接受住院医师规范化培训以提高临床技能。

“2009年，复旦大学初步形成‘5+3’临床医学人才培养模式雏形。”全国医学专业指导委员会委员、本成果第一完成人汪玲告诉记者。2010年以来，复旦大学作为组长单位，引领实践“5+3”模式，负责上海市临床医学专业学位综合改革整体推进和质量保障体系建设；上海交通大学则重点探索学位课程改革和基地建设；同济大学率先尝试学制改革，停招非“5+3”临床硕士；上海中医药大学、第二军医大学也开始了积极的探索实践。

“同济大学把原来所有七年制教育模式完全转为‘5+3’模式，理顺了医学学制学位体系，把硕士研究生的培养和学生将来所从事的职业紧密结合起来，得到老师的一致好评。”同济大学常务副校长陈以一说。

“5+3”还解除了一直戴在医学教育上的一副“镣铐”。1999年5月我国正式施行《执业医师法》，规定“未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动”。医学学生必须在临床工作一年才能够参加国家统一举行的执业医师资格考试，获执业医师资格后才有临床处方权。

在这样的情况下，所有未取得执业医师资格的临床医学专业学位研究生，由于没有处方权，不能独立处置病人和进行手术，导致临床医学专业学生的临床能力训练难以进行。“其实我们很多老师都有很强的让医学生动手实践的带教意识，但是这样的规定犹如一副‘镣铐’束缚住了他们的手脚。”中山医院教育处老师对记者说。

这些限制和缺陷不仅束缚住了老师的手脚，也让培养单位无可奈何。而“5+3”的模式，通过“四证合一”的制度创新，培训医院将组织本项目临床医学专业学位硕士在培养期间参加执业医师资格考试，有效地避免了学生所面临的违法行医风险，研究生毕业后也不需要重复进行住院医师规范化培训。

复旦大学校长杨玉良告诉记者，学校初衷就是想通过“5+3”设计一整套改革体系，使得医学生的培养更加符合国家的需要、整个医疗体制改革的需求，培养医德高尚、医术精湛的好医生，能够真正解决“看病难、看病贵”的问题。

如今，在上海已招录五届“5+3”临床医学研究生共2000余名，已培养出600余名“会看病”的合格医师；“5+3”模式在全国已成功推广到102家临床医学（全科）硕士培养单位和64所医学院校，医学教育改革经过多年探索，正在破茧成蝶。正如复旦大学常务副校长陈晓漫所说，这个成果是项目组成员经过10余年理论研究和实践探索，针对医学人才培养模式瓶颈问题所进行的创新。如果没有教育部、上海市和兄弟院校的大力支持，这么重大的医学教育模式创新是不可能的。

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